На вниманието на всички лекари

16 мар

Уважаеми колеги,

     Съгласно заключенията от 2016 г. на Европейския Регионален верификационен комитет на Световната здравна организация (СЗО) по елиминация на морбили и рубеола 24 от 53 европейски държави вече са достигнали елиминация на морбили и също толкова държави са елиминирали рубеола. Въпреки това двете заболявания остават ендемични в редица части на Европейския регион на СЗО.

     В световен мащаб, за периода 2000-2015 г. СЗО съобщава 79 % намаление на смъртните случаи от морбили. Въпреки това всеки ден в света почти 400 деца умират от морбили.

     За период 1 ноември 2015 г. - 31 октомври 2016 г. държавите от Европейския съюз са съобщили 3 037 случая на морбили. С най-голям брой на заболелите са Румъния (1011), Италия (728) и Великобритания (569), като диагнозата морбили е лабораторно потвърдена в 72 % от случаите. Във възрастовата структура на заболяването, 40 % от случаите на морбили са при деца под 5 години, а 29 % - при лица над 20 годишна възраст.

     Най-висока е заболяемостта във възрастовата група до 1 година (55,4 %000) и при децата на 1 -4 години (43,6 %000). По отношение на имунизационния статус на заболелите, 81 % от тях са неимунизирани, 8 % са имунизирани с 1 доза, 4 % са с данни за имунизация с 2 и повече дози и 7 % са с неизвестен имунизационен статус.

     Най-голям брой на случаи на морбили с неизвестен имунизационен статус са отчетени при заболелите лица над 30 г. Поради ненавършена имунизационна възраст, най-много не ваксинирани деца (98%) има сред кърмачетата, които са най-уязвими по отношение на усложненията от заболяването и са най-добре защитени от колективния имунитет при поне 95% имунизационен обхват с 2 дози морбилна ваксина. За периода са съобщени 7 смъртни случая от морбили, 6 в Румъния и 1 във Великобритания, от които 4 са при деца под 12 месеца и 3 случая при лица с придружаващи заболявания.

     В допълнение, към 03.03.2017 г. са съобщени 3196 случая на морбили в Румъния, в резултат на продължаващото разпространение на заболяването в страната от края на септември 2016 г.

     Във връзка с гореизложеното и с цел недопускане разпространение на морбили на територията на страната, е необходимо незабавно извършване на следните противоепидемични мерки:

  1. Всички общопрактикуващи лекари да направят преглед на имунизационния статус на населението от пациентската си листа на възраст от 13 месеца до 18 години, подлежащи на имунизация срещу морбили. Откритите неимунизирани незабавно да се обхванат с една доза комбинирана ваксина срещу морбили, паротит и рубеола, като не се допускат случаи на необосновано отлагане на имунизацията.
  2. Ранно откриване признаците на морбили и организиране на необходимите действия за съобщаване, изолация, диагностика и лечение.
  3. Всички случаи със симптоматика за морбили да се насочват за консултация с инфекционист и при преценка от негова страна за извършване на серологично изследване (серум и урина), хоспитализация и лечение.

        4.  При съмнение за заболял от морбили следва незабавно да се уведоми  РЗИ Габрово и  да се  предприемат необходимите противоепидемични мерки спрямо болния и контактните му.

 Морбили / Дребна шарка, Брусница /

     Определение: Брусницата представлява остро инфекциозно заболяване с вирусна етиология. Протича с характерен макуло-папулозен обрив.

     Етиология: Заболяването се причинява от РНК-вирус, принадлежащ към сем. Paramyxoviridae, род Morbillivirus. Вирусът на морбили е много неустойчив и бързо загива в околната среда.

     Епидемиология: Най-често боледуват деца на възраст от 2 до 10 години. Кърмачета до 3 месеца не боледуват, защото получават антитела от майката, при положение, че тя е прекарала заболяването. Деца от 3 до 9 месечна възраст боледуват рядко. Източник на инфекцията е болният човек. Той е заразен 1-2 дни преди първите прояви на болестта до около 7 дни след това (или 4 дни след появата на обрива). Заразяването става по въздушно-капков път. Възприемчивостта е много голяма. Контагиозният индекс достига 96-100% при неимунизираните лица. Най-често заболяването възниква в края на зимата и през пролетта.

     Патогенеза: Чрез секретите от горните дихателни пътища на болните при говор, кихане и кашлица вирусът попада върху орофарингеалната и назофарингеалната лигавица, както и върху конюнктивите на възприемчивия индивид. Вирусът прониква и се размножава в епителните клетки на респираторния тракт и конюнктивата. Оттам той достига до регионалните лимфни възли. Чрез кръвта се разсейва до лимфоидните клетки из цялото тяло – тонзили, паерови плаки, апендикс, лимфни възли, слезка, тимус и др.

     Имуногенеза: След преболедуване от морбили се създава пожизнен имунитет.

     Патоморфология: Установява се катарално възпаление на фаринкса, ларинкса, трахеята, бронхите. Може да се развие пневмония, менингити, менингоенцефалити.

     Клинична картина: Инкубационният период е 10-14 дни. В края на този период настъпва т. нар. продромален стадий или наричан още катарален стадий. Този стадий продължава 3-4 дни. Протича с отпадналост, обща слабост, безапетитие. Температурата се повишава до 38-39 °С и се  задържа постоянно висока. Болните имат обилна хрема, суха , лаеща кашлица, обилно сълзотечение с парене в очите, фотофобия. Конюнктивите са зачервени, клепачите са оточни. Специфични за морбили са т. нар. петна на Филатов-Коплик. Локализират се по лигавицата на бузите срещу кътниците. Представляват малки 1-2 mm бели петънца върху зачервена лигавица. Приличат на зрънца сол върху зачервена основа. Появяват се на втория или третия ден на катаралния стадий и бързо изчезват.
      В края на катаралния стадий (на 3-ия или 4-ия ден) настъпва рязко понижаване на температурата за около един ден, след което отново се повишава до 40 °С и се появява обрив. Започва обривния стадий на заболяването. Обривът е ситен, макуло-папулозен – розово-червени петна или леко надигнати пъпчици с размери 1-2 mm и избледняват при натиск. Имат склонност да се сливат и да образуват плаки. Обривът се появява най-напред зад ушите, като в първите 24 h обхваща лицето и шията. На втория ден обхваща горните крайници и трупа, а в следващите 1-2 дни – долните крайници. Дланите и ходилата не се засягат. Обривът се задържа 4-5-6 дни, след което започва да избледнява откъм най-напред обхванатите участъци на кожата. На мястото на обрива остават кафеникави петна. Те могат да се запазят продължително време. През целия обривен стадий е налице фебрилитет, обилна хрема, кихане, кашляне, сълзотечение, фотофобия, болки в гърлото, дрезгав глас. Лицето на болните има характерен вид: обрив по бузите, подути клепачи, сълзящи, зачервени очи. Понякога се увеличават шийните и ретроаурикуларните лимфни възли.
       Реконвалесцентен стадий. Започва с нормализиране на температурата, изчезване на обрива, подобряване на общото състояние. Обикновено е къс.
Наблюдават се леки, средно тежки и тежки форми. В няко случаи заболяването протича атипично.

      Лабораторни изледвания: Броят на левкоцитите е нормален или понижен, в ДКК има лимфомоноцитоза, а СУЕ е леко ускорена.

      Усложнения: Най-честото усложнение е среден отит, особено при малки деца и при по-тежко протичане на болестта. Причинява се от бактериална суперинфекция. Много чести са усложненията от страна на белите дробове: бронхиолити, бронхопневмонии, пневмонии, плеврити. Пневмонията често започва като вирусна, но винаги се наслагва бактериална инфекция. По-редки усложнения са ендомиокардит, перикардит, преходен хепатит, пиелонефрити. Към края на обривния период се развиват усложнения от страна на нервната система – серозни менингити или енцефалити, невропатии тип Гийен-Баре.

      Диагноза: Поставя се въз основа на данните за контакт с болен от морбили и на характерната клинична картина. Диагнозата се потвърждава чрез серологични тестове – РСК, ELISA. При морбилен енцефалит вирусът се доказва в ликвор чрез  PCR.

      Диференциална диагноза. В катарален стадий се прави с грип, парагрип, RS-вирози и др. В обривния стадий с рубеола, варицела, скарлатина, инфекциозна мононуклеоза (особено при ампицилинова терапия – т. нар. “ампицилиново морбили”), алергични реакции и др.

     Лечение: При леки и средно тежки форми лечението се провежда в дома. Болните с тежки и усложнени форми се хоспитализират. Препоръчва се течно-кашава диета, повече течности,  витамини, антипиретици. Антибиотици се дават при настъпила вторична бактериална инфекция.

     Прогноза: В повечето случаи прогнозата е благоприятна. Застрашаващи живота са усложненията от страна на белите дробове и ЦНС.

     Профилактика: Активна имунизация. Провежда се с жива атенюирана ваксина. Използва се моноваксина или тривалентна ваксина на морбили, паротит и рубеола. Прилага се на деца на 13-месечна възраст, подкожно или мускулно. Реимунизация се прави на 12-годишна възраст.
     Пасивна имунизация. Прилага се човешки имуноглобулин интрамускулно до третия ден от контакта с болен от морбили. Препоръчва се при контактни на морбили деца под 1 годишна възраст, при хронично болни и имунодефицитни лица, при бременни жени.
       Болните се изолират в дома за 5 дни от появата на обрива, а при по-тежки форми за 10 дни.